Form isian untuk buku "DIRECTORY 75TH CC" - by Hendra Sudjaka.


DATA ALUMNI KOLESE KANISIUS

Pengumpulan data ini dimaksudkan untuk diterbitkan dalam Buku Petunjuk Alumni Kolese Kanisius 2002. Yang akan diterbitkan dalam rangka menyambut 75 Tahun Kolese Kanisius pada awal tahun 2002.
Seluruh alumni mohon mengisi dan mengembalikan formulir ini kepada Tim Penyusun Petunjuk Alumni CC 2002 melalui : FACSIMILE no. 62-21-5636610 atau E-MAIL dataalumni@kanisius.com paling lambat tanggal 30 September 2001. Formulir ini dapat juga diisi secara on-line alamat di http://www.kanisius.com, klik link Be A Member.

Bagi yang ingin mengirimkan foto, dapat melalui e-mail tersebut atau melalui pos ke alamat Tim Penyusun Petunjuk Alumni CC 2002 di Jl.Tanjung Duren Barat I/27, Jakarta 11470.
Untuk informasi hubungi Tim Penyusun Petunjuk Alumni CC: Ferry/Fitri/Dita di 62-21-5637365 atau melalui e-mail dataalumni@kanisius.com

  1. Nama Keluarga : ________________________________________
  2. Nama : _______________________________________________
  3. Nama Panggilan : __________________________________________
  4. Tahun Lulus : __________________ SMP/SMA
    5. (apabila tidak sampai lulus harap sebutkan kelas dan tahun terakhir di Kanisius)
  5. Tempat/Tanggal Lahir : _______________________________________
  6. Nama Perusahaan : _________________________________________
  7. Bidang Usaha : ____________________________________________


  8. Alamat Perusahaan : ________________________________________
    9. _________________________________________
  1. No. Telpon Kantor : __________________________________________
  2. No. Fax Kantor : ____________________________________________

  3. Alamat Rumah : _____________________________________________
    4. _______________________________________________

  4. No. Telpon Rumah : ___________________________________________
  5. No. Handphone : ___________________________________________
  6. E-mail Korespondensi : ________________________________________

  7. Nama dan nomer telpon, alamat atau e-mail teman-teman alumni CC yang dapat kami hubungi sehubungan dengan pengumpulan data alumni ( atau dapat juga kirimkan melalui alamat e-mail dataalumni@kanisius.com ) :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

  1. Apakah anda/perusahaan anda bersedia berpartisipasi dalam penerbitan Buku Petunjuk Alumni Kolese Kanisius 2002 dalam bentuk ucapan selamat atau iklan? YA / TIDAK

  2. Apakah anda mengetahui keberadaan Perhimpunan Alumni Kolese Kanisius Jakarta/PAKKJ (http://www.kanisius.com)? YA / TIDAK

  3. Sampaikan harapan anda untuk progam kerja PAKKJ :

_________________________________________________________
♥ ♥ ♥ ♥ ♥